<НАЗАД| РАЗДЕЛ | ГЛАВНАЯ | КАРТА
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ|ОБЪЕМ ПОМОЩИ| КЛИНИКИ | ОТДЕЛЕНИЯ | СТРАХОВАНИЕ | ПОЛИКЛИНИКА | ЛЮДИ

ТЕЛЕМЕДИЦИНСКАЯ СЛУЖБА КЛИНИК СамГМУ

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ


ПЕРВИЧНАЯ ЗАЯВКА НА ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИЮ

Примечание: Графы, помеченные знаком *, обязательны для заполнения

ФИО больного * Возраст * лет

ФИО составившего заявку

Статус составившего заявку

Медицинское учреждение, под наблюдением/лечением которого в настоящий момент находится пациент

Предполагаемый диагноз *

Краткая история заболевания (как началось заболевание, как протекало, где обследовался, лечился, с какими результатами)

Какой вопрос является целью телеконсультирования

*

Контактный e-mail *

Контактный телефон

Спасибо!

После обработки Вашей заявки телемедицинская служба свяжется с Вами.

Используются технологии uCoz